Inschrijving & Intentieverklaring persoonlijke coaching

    INSCHRIJVING & INTENTIEVERKLARING & ANAMNESE

    LET OP!!!! Het invullen van dit formulier gaat het makkelijkst via een PC of een laptop.

    PERSOONLIJKE GEGEVENS

    Naam

    Adres

    Postcode + Woonplaats

    Email

    Telefoonnummer

    Lengte

    Geboorte Datum (dag, maand, jaar)

    Zorgverzekeraar

    Huisarts

    Je komt bij Your Coach via

    GEZIN- & WERKSITUATIE
    Gezinssituatie:

    Heb je Kinderen?
    JaNee
    Wat is je beroep?

    Hoeveel uur per week werk je?

    Heb je je werk/ prive balans in orde?

    LEEFSITUATIE en GEZONDHEID

    Rook je?
    JaNee
    Gebruik je medicijnen? Zo ja: Welke? en Waarvoor?

    Heb je blessures?

    Gebruik je voedingssupplementen? Zo ja: Welke?

    Is je bloedsuikerspiegel stabiel?
    JaNee
    Komt er in je familie diabetes, hoge cholesterol of hoge bloeddruk voor?

    SLAPEN

    Slaap je goed?
    JaNee
    Hoeveel uur slaap je? (getal invullen)

    Word je uitgerust wakker?

    Wat voor cijfer zou je je slaap geven?

    STRESS EN ONTSPANNING

    Ervaar je momenteel veel stress?
    JaNee
    Ervaar je eventueel stress van:


    Wat zijn je eventuele andere stressoren?

    Maak je je op dit moment zorgen? Zo ja, waarvoor?

    Ben je wel eens overspannen geweest of heb je een Burnout gehad?

    Heb je voldoende energie over aan het einde van de dag?

    Wat voor cijfer zou je je energieniveau geven?

    Hoe ontspan je?

    Als je een cijfer mocht geven aan hoe goed je voor jezelf zorgt. Welk cijfer zou je jezelf dan geven?

    DIVERSEN

    Als je een cijfer mocht geven aan je weerstand. Welke cijfer geef je dan?

    Heb je last van darmklachten?
    JaNee

    Als je je stoelgang een cijfer mocht geven. Welk cijfer is het dan?

    Als je een cijfer moest geven aan je zelfvertrouwen. Welk cijfer zou je dan geven?

    Heb je zelf het gevoel dat je bepaalde klachten hebt omdat je hormonen uit balans zijn?

    ALLEEN VOOR VROUWEN
    Ben je in de overgang? Zo ja, hoe lang al?

    VOEDINGSGEWOONTEN

    Welke oliƫn gebruik je voor het bakken en braden?

    Ben je vegetarier?
    JaNee
    Gebruik je alcoholische dranken? Zo ja, hoevaak en hoeveel?

    Hoe vaak per maand ga je uit eten of heb je een P (Patat, Pannenkoeken of Pizza) dag?

    Vermoedt je bij jezelf een voedselallergie? Zo ja, waarvoor?

    GEWENST DOEL traject:

    MOTIVATIE voor behalen van Doel

    Als je een cijfer mocht cijfer aan hoe gemotiveerd je bent om je doel te halen. Welk cijfer geef je dan?

    BEWEGING
    Wat doe je momenteel aan beweging/ sporten?

    Als je je huidige beweging een cijfer mocht geven, welk cijfer zou dat dan zijn:

    VOEDINGSDAGBOEK

    Om een zo goed mogelijk beeld te krijgen van je huidige eetpatroon
    is het belangrijk dat je deze voedingsanamnese zo nauwkeurig en gedetailleerd mogelijk invult.

    Dus niet: 2 sneden brood
    Maar: 2 sneden volkorenbrood met halvarine en 40 plus kaas
    Dus niet: 1 glas melk
    Maar: 1 glas halfvolle melk
    Dus niet: 1x fruit
    Maar: 1 sinaasappel
    Dus niet: Koekje
    Maar: 1 sprits
    Dus niet: Koffie
    Maar: 2 kopjes koffie met elk 2 klontjes suiker en koffiemelk

    Voedingsmiddel en hoeveelheid noteren
    Ontbijt

    Tussendoor ochtend

    Lunch

    Tussendoor middag

    Avondeten
    Hoevaak per week eet je een aardappelgerecht?
    Hoevaak per week eet je rijst?
    Hoevaak per week eet je pasta?
    Tussendoor avond

    Drinken

    Hierbij geef ik aan dat ik het Privacybeleid van Your Coach heb gelezen!

    Hierbij geef ik aan dat ik de Intentieverklaring & de Algemene voorwaarden van Your Coach heb gelezen!

    BEDANKT VOOR HET INVULLEN!

     

    © Copyright 2017-2022 Your Coach | Design en ontwikkeling door: MarqMedia
    Algemene voorwaarden