INSCHRIJVING & INTENTIEVERKLARING & ANAMNESE
LET OP!!!! Het invullen van dit formulier gaat het makkelijkst via een PC of een laptop.
PERSOONLIJKE GEGEVENS
Naam Adres Postcode + Woonplaats Email Telefoonnummer Lengte Geboorte Datum (dag, maand, jaar) Zorgverzekeraar Huisarts
Je komt bij Your Coach via
GEZIN- & WERKSITUATIE Gezinssituatie: GetrouwdSamenwonendAlleenstaandNog bij ouders Heb je Kinderen? JaNee Wat is je beroep? Hoeveel uur per week werk je? Heb je je werk/ prive balans in orde?
LEEFSITUATIE en GEZONDHEID
Rook je? JaNee Gebruik je medicijnen? Zo ja: Welke? en Waarvoor? Heb je blessures? Gebruik je voedingssupplementen? Zo ja: Welke? Is je bloedsuikerspiegel stabiel? JaNee Komt er in je familie diabetes, hoge cholesterol of hoge bloeddruk voor?
SLAPEN
Slaap je goed? JaNee Hoeveel uur slaap je? (getal invullen) Word je uitgerust wakker? Wat voor cijfer zou je je slaap geven?
STRESS EN ONTSPANNING
Ervaar je momenteel veel stress? JaNee Ervaar je eventueel stress van:
WerkPriveZiekte in gezin/familie FinancieelZelfvertrouwen/ onzekerheid Wat zijn je eventuele andere stressoren? Maak je je op dit moment zorgen? Zo ja, waarvoor? Ben je wel eens overspannen geweest of heb je een Burnout gehad? Heb je voldoende energie over aan het einde van de dag? Wat voor cijfer zou je je energieniveau geven? Hoe ontspan je? Als je een cijfer mocht geven aan hoe goed je voor jezelf zorgt. Welk cijfer zou je jezelf dan geven?
DIVERSEN
Als je een cijfer mocht geven aan je weerstand. Welke cijfer geef je dan?
Heb je last van darmklachten? JaNee
Als je je stoelgang een cijfer mocht geven. Welk cijfer is het dan?
Als je een cijfer moest geven aan je zelfvertrouwen. Welk cijfer zou je dan geven?
Heb je zelf het gevoel dat je bepaalde klachten hebt omdat je hormonen uit balans zijn?
ALLEEN VOOR VROUWEN Ben je in de overgang? Zo ja, hoe lang al?
VOEDINGSGEWOONTEN
Welke oliën gebruik je voor het bakken en braden? Ben je vegetarier? JaNee Gebruik je alcoholische dranken? Zo ja, hoevaak en hoeveel? Hoe vaak per maand ga je uit eten of heb je een P (Patat, Pannenkoeken of Pizza) dag? Vermoed je bij jezelf een voedselallergie? Zo ja, waarvoor?
GEWENST DOEL traject: MOTIVATIE voor behalen van Doel Als je een cijfer mocht cijfer aan hoe gemotiveerd je bent om je doel te halen. Welk cijfer geef je dan?
BEWEGING Wat doe je momenteel aan beweging/ sporten? Als je je huidige beweging een cijfer mocht geven, welk cijfer zou dat dan zijn:
VOEDINGSDAGBOEK
Om een zo goed mogelijk beeld te krijgen van je huidige eetpatroon is het belangrijk dat je deze voedingsanamnese zo nauwkeurig en gedetailleerd mogelijk invult.
Dus niet: 2 sneden brood Maar: 2 sneden volkorenbrood met halvarine en 40 plus kaas Dus niet: 1 glas melk Maar: 1 glas halfvolle melk Dus niet: 1x fruit Maar: 1 sinaasappel Dus niet: Koekje Maar: 1 sprits Dus niet: Koffie Maar: 2 kopjes koffie met elk 2 klontjes suiker en koffiemelk
Voedingsmiddel en hoeveelheid noteren Ontbijt Tussendoor ochtend Lunch Tussendoor middag Avondeten Hoevaak per week eet je een aardappelgerecht? Hoevaak per week eet je rijst? Hoevaak per week eet je pasta? Tussendoor avond Drinken
Hierbij geef ik aan dat ik het Privacybeleid van Your Coach heb gelezen!
Privacybeleid
Hierbij geef ik aan dat ik de Intentieverklaring & de Algemene voorwaarden van Your Coach heb gelezen!
Algemene voorwaarden
Δ