INSCHRIJVING & INTENTIEVERKLARING & ANAMNESE
LET OP!!!! Het invullen van dit formulier gaat het makkelijkst via een PC of een laptop. En dit formulier hoef je alleen in te vullen als je je hebt aangemeld voor de persoonlijke coaching!
PERSOONLIJKE GEGEVENS
Naam Adres Postcode + Woonplaats Email Telefoonnummer Lengte Geboorte Datum (dag, maand, jaar) Zorgverzekeraar Huisarts
Je komt bij Your Coach via
GEZIN- & WERKSITUATIE Gezinssituatie: GetrouwdSamenwonendAlleenstaandNog bij ouders Heb je Kinderen? JaNee Wat is je beroep? Hoeveel uur per week werk je? Heb je je werk/ prive balans in orde?
LEEFSITUATIE en GEZONDHEID
Rook je? JaNee Gebruik je medicijnen? Zo ja: Welke? en Waarvoor? (Als er bovenstaand te weinig ruimte is om alles in te vullen. dan kun je dit aangeven bij de intake) Heb je blessures? (Als er bovenstaand te weinig ruimte is om alles in te vullen. dan kun je dit aangeven bij de intake) Gebruik je voedingssupplementen? Zo ja: Welke? Is je bloedsuikerspiegel stabiel? JaNee Komt er in je familie diabetes, hoge cholesterol of hoge bloeddruk voor?
SLAPEN
Slaap je goed? JaNee Hoeveel uur slaap je? (getal invullen) Word je uitgerust wakker? (Als er bovenstaand te weinig ruimte is om alles in te vullen. dan kun je dit aangeven bij de intake)
STRESS EN ONTSPANNING
Ervaar je momenteel veel stress? JaNee Waar ervaar je eventueel stress van: (Als er bovenstaand te weinig ruimte is om alles in te vullen. dan kun je dit aangeven bij de intake)
Heb je voldoende energie over aan het einde van de dag? Hoe ontspan je?
DIVERSEN Heb je last van darmklachten? JaNee Heb je zelf het gevoel dat je bepaalde klachten hebt omdat je hormonen uit balans zijn?
ALLEEN VOOR VROUWEN Ben je in de overgang? Zo ja, hoe lang al?
VOEDINGSGEWOONTEN
Welke oliën gebruik je voor het bakken en braden? Ben je vegetarier? JaNee Gebruik je alcoholische dranken? Zo ja, hoevaak en hoeveel? Hoe vaak per maand ga je uit eten of heb je een P (Patat, Pannenkoeken of Pizza) dag? Vermoed je bij jezelf een voedselallergie? Zo ja, waarvoor?
GEWENST DOEL traject: MOTIVATIE voor behalen van Doel
BEWEGING Wat doe je momenteel aan beweging/ sporten? (Als er bovenstaand te weinig ruimte is om alles in te vullen. dan kun je dit aangeven bij de intake)
VOEDINGSDAGBOEK
Om een zo goed mogelijk beeld te krijgen van je huidige eetpatroon is het belangrijk dat je deze voedingsanamnese zo nauwkeurig en gedetailleerd mogelijk invult.
Dus niet: 2 sneden brood Maar: 2 sneden volkorenbrood met halvarine en 40 plus kaas Dus niet: 1 glas melk Maar: 1 glas halfvolle melk Dus niet: 1x fruit Maar: 1 sinaasappel Dus niet: Koekje Maar: 1 sprits Dus niet: Koffie Maar: 2 kopjes koffie met elk 2 klontjes suiker en koffiemelk
Voedingsmiddel en hoeveelheid noteren Ontbijt Tussendoor ochtend Lunch Tussendoor middag Avondeten (aantal invullen) Hoevaak per week eet je een aardappelgerecht? Hoevaak per week eet je rijst? Hoevaak per week eet je pasta? Tussendoor avond Drinken
Cijfers (1= super slecht, 10= super goed): Wat voor cijfer zou je je energieniveau geven?
Als je een cijfer mocht geven aan hoe goed je voor jezelf zorgt. Welk cijfer zou je jezelf dan geven?
Als je een cijfer mocht geven aan je weerstand. Welke cijfer geef je dan?
Als je je stoelgang een cijfer mocht geven. Welk cijfer is het dan?
Als je een cijfer moest geven aan je zelfvertrouwen. Welk cijfer zou je dan geven?
Als je je huidige beweging een cijfer mocht geven, welk cijfer zou dat dan zijn:
Als je je huidige slaap een cijfer mocht geven, welk cijfer zou dat dan zijn:
Als je je huidige stress een cijfer mocht geven, welk cijfer zou dat dan zijn (1= heel veel, 10= heel weinig):
Hierbij geef ik aan dat ik het Privacybeleid van Your Coach heb gelezen!
Privacybeleid
Hierbij geef ik aan dat ik de Intentieverklaring & de Algemene voorwaarden van Your Coach heb gelezen!
Algemene voorwaarden
Δ
